La douleur une maladie à part

La douleur intègre toutes les spécialités médicales, « la douleur doit être reconnue comme une maladie à part entière », tant elle peut impacter la vie quotidienne du patient et de ses proches, particulièrement lorsqu’elle est chronique. la douleur provoquée par les soins est soit négligée « au profit des seuls objectifs de guérison », et  soit parfois traitée avec désinvolture par le corps médical.  la douleur a un double impact : « sur les soignés, leur qualité de vie et la préservation de leurs chances thérapeutiques (anxiété, dépression, refus de soin…) ; et sur les soignants (sensation d’échec, démotivation, épuisement) ». Sans parler du coût pour la société, entre arrêts de travail et dépenses majorées de santé. Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l’urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir, sur l’ensemble du territoire, les traitements et les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l’efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire et le meilleur apaisement possible de la souffrance au regard des connaissances médicales avérées.

Le silence pour une raison

Le silence évite les conflits,
Le silence rend l’adversaire stupide,
Le silence écarte toute sorte de condamnation,
Le silence vous distingue,
Le silence vous élève,
Le silence vous défend,
Le silence vous honore,
Le silence vous donne l’autorité et le pouvoir,
Le silence vous conserve,
Le silence vous préserve,
Le silence est l’ami de l’humilité,
Le silence est le remède de l’absurdité,
Le silence ferme l’accès au diable,
Le silence donne raison pour une raison …

Ostéoporose, une pathologie osseuse mais non une fatalité

Le 20 octobre 2019 a été marqué par la journée mondiale de l’ostéoporose, une maladie osseuse chronique invalidante. Elle n’est pourtant pas une fatalité. Une bonne hygiène de vie peut vous en protéger.

L’os est un tissu vivant et « vasculaire ». Il se reconstruit en permanence pour conserver sa solidité. L’os ancien endommagé est remplacé par un nouvel os sain. Jusqu’à 45 ans, résorption et formation osseuses s’équilibrent. Mais avec le vieillissement, lorsque la formation de l’os ne compense plus sa destruction, la densité diminue. C’est ça l’ostéoporose. Une maladie du squelette qui rend les os plus fragiles et accroît donc considérablement le risque de fractures.

L’ostéoporose est 2 à 3 fois plus fréquente chez la femme que chez l’homme, en raison de la ménopause et de fluctuations hormonales. En Tunisie, autour de l’âge de 65 ans, 49% sont touchées. Problème, la maladie est longtemps asymptomatique. Au final, elle est repérée lorsque la fracture survient (col du fémur, poignet, vertèbres…).

Actuellement, il existe plusieurs médicaments pour traiter la pathologie osseuse. Leur mode d’action diffère : soit ils freinent la résorption osseuse, soit ils stimulent la formation osseuse, soit ils combinent les deux. C’est le médecin qui choisit le traitement le plus adapté. Mais avant d’en arriver là, il est aussi possible de prévenir la maladie.

Mieux vaut prévenir que guérir

Dès l’enfance, un apport en calcium et vitamine D permet la constitution de la masse osseuse. En prenant de l’âge, les besoins nutritionnels changent. Et contrairement aux idées reçues, ils ne diminuent pas et certains augmentent même. Ce serait donc une erreur de penser qu’en vieillissant il faut manger moins. Privilégiez les aliments riches en calcium (laitages, eaux minérales calciques, etc.) et ceux qui apportent de la vitamine D (poisson gras, jaune d’œuf, beurre…)

Autre élément important : les protéines. Une carence en protéines provoque une fonte musculaire, augmentant ainsi le risque de chutes et de fractures.

La pratique d’une activité physique adaptée est fortement conseillée. Les plus bénéfiques pour le squelette sont celles où il y a un contact du pied avec le sol : la marche à pieds, la marche nordique (qui peut se pratiquer jusqu’à 80 ans !), la natation mais aussi tennis ou squash à pratiquer une demi-heure, 3 fois par semaine.

L’islamisme du chaos

Islamiste cela veut dire un extrémiste à connotation musulmane…
Les frères musulmans cherchent à imposer leur religion « musulmane » suivant leurs normes étriquées, rétrogrades qui datent du temps des Califes. Leur religion est modifiée depuis des siècles par leurs savants et érudits dogmatiques pour ressembler à l’islam « fabriqué », « modelé » qui n’a rien à voir avec la religion islamique !
Le but des frérots est d’envahir leurs pays, l’Europe, disséminer leurs dogmes et leurs doctrines, puis le monde entier par la terreur, la guerre, la haine, la division, le pétrole et l’argent !

La prise en charge de la douleur

 prise en charge de la douleur

La prise en charge de la douleur est inscrite dans le code de la Santé publique : « toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée » (article L1110-5). Le code de la Santé publique invite par ailleurs les établissements de santé publics ou privés, ainsi que les établissements sociaux et médico-sociaux, à mettre en œuvre les moyens propres à prendre en charge la douleur des patients qu’ils accueillent (article L1112-4). Ainsi, les établissements de santé doivent se doter d’un comité de lutte contre la douleur (Clud), chargé de coordonner l’action en matière de prise en charge de la douleur.

Celle-ci est en effet souvent multifactorielle, et elle requiert une approche pluridisciplinaire tout autant que des réponses thérapeutiques adaptées à la situation individuelle de chaque patient : il n’y a pas une mais des douleurs.

Pour les douleurs chroniques rebelles, des centres spécialisés dans le traitement de la douleur ainsi que des consultations spécifiques ont été créés partout sur le territoire.

Les différentes douleurs

La douleur est avant tout un phénomène individuel : chacun a sa propre sensibilité à la douleur, et la tolérance est variable d’un individu à l’autre. Cependant, malgré cet aspect intrinsèquement personnel et subjectif, il est possible de distinguer les douleurs selon leur mécanisme, leurs caractéristiques, etc., ce qui permet ensuite aux équipes soignantes de proposer une thérapeutique adaptée.

Douleur aiguë et douleur chronique

La première étape lorsqu’il s’agit d’évaluer une douleur consiste à savoir s’il s’agit d’une douleur chronique ou d’une douleur aiguë.

• La douleur aiguë est une douleur vive, immédiate, et souvent brève. Elle est d’origine traumatique ou postopératoire, ou peut être provoquée par certains soins.
• La douleur chronique est une douleur qui dure plus de trois mois (migraine chronique, douleur liée à un cancer, etc.).

Les origines de la douleur

La douleur peut avoir des origines variées, et parfois difficiles à identifier. On peut cependant distinguer plusieurs mécanismes de douleur :

• la douleur nociceptive : c’est un signal d’alarme en réponse à une agression contre l’organisme (par exemple, la douleur provoquée par une brûlure). Un message est envoyé au cerveau pour l’alerter de cette agression.
• la douleur neuropathique : il s’agit d’une douleur consécutive à une lésion nerveuse, ancienne ou récente. Cette lésion provoque un dysfonctionnement du système nerveux périphérique ou central. Il peut s’agir par exemple d’une sciatique due à une hernie discale.
• La douleur idiopathique : c’est un syndrome douloureux dont les causes sont mal expliquées. Les examens sont normaux, mais la douleur est bien présente.
• La douleur psychogène : il s’agit d’une douleur d’origine psychologique (deuil, dépression, traumatisme, etc.).

Lors de la prise en charge de la douleur, l’équipe soignante s’efforce toujours d’identifier le mécanisme de la douleur ressentie, par le biais d’examens cliniques et d’entretiens avec le patient, afin de proposer le traitement le plus adapté.

L’évaluation de la douleur

Pour pouvoir traiter ou soulager une douleur, il est également nécessaire d’en évaluer l’intensité. Les équipes médicales et soignantes s’appuient pour cela sur des instruments de quantification par le biais desquels le patient leur indique le degré de douleur ressentie. En effet, lui seul détient la référence personnelle de sa douleur. Ces outils sont adaptés à l’âge de la personne et à sa capacité à s’exprimer.

Les échelles d’évaluation

Les échelles d’évaluation sont le principal instrument permettant de quantifier la douleur ressentie. Il en existe trois grands types :

• L’échelle visuelle analogique. Il s’agit d’une échelle comportant une ligne horizontale allant de « pas de douleur du tout » à « douleur maximale imaginable », sur laquelle le patient est invité à placer un curseur correspondant à l’intensité de la douleur qu’il ressent.
• L’échelle numérique. Elle comporte également une ligne horizontale, sur laquelle le patient note sa douleur de 0 à 10, du moins au plus intense.
• L’échelle verbale simple. La personne décrit l’intensité de sa douleur à l’aide de mots simples (pas de douleur, faible, modérée, intense).

Des échelles adaptées ont été créées pour les enfants de moins de 10 ans : une échelle verticale représentant un triangle rouge dont la base correspond à « pas mal du tout » et le sommet à « très très mal », ainsi qu’une échelle représentant des visages plus ou moins grimaçants et sur laquelle l’enfant choisit quel visage représente ce qu’il éprouve.

Le score de la douleur s’inscrit au verso de ces échelles.

L’observation du comportement

Lorsque le patient ne peut exprimer sa douleur (nourrisson par exemple, ou personne atteinte d’une maladie d’Alzheimer), les praticiens s’appuient sur des grilles d’observation du comportement. Par exemple, une agitation, un repli sur soi, des cris, des pleurs, ou encore des gestes pour protéger certaines parties du corps sont souvent des signes révélateurs de douleur.

Pour plus d’informations sur l’évaluation de la douleur chez l’enfant, consultez le dossier « Si votre enfant a mal » dans la rubrique « l’hôpital et vous – les enfants ».

Le traitement de la douleur

Le traitement de la douleur tient compte de son mécanisme (douleur nociceptive, neuropathique, etc.), de ses caractéristiques (pathologie causale, type, intensité, durée, localisation) des données psychologiques et sociales du patient, des pathologies associées et de leurs traitements, et des prescriptions en cours.

Les réponses thérapeutiques sont variées selon l’origine et la nature de la douleur.

Les traitements médicamenteux

Les antalgiques (antalgique signifie « contre la douleur » en grec) sont les médicaments les plus utilisés pour soulager la douleur. Ils ont été classés en trois niveaux par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) :

• le niveau 1 est constitué des antalgiques non morphiniques (paracétamol, anti-inflammatoires non stéroïdiens). Ils sont utilisés pour les douleurs d’intensité faible à modérée ;
• le niveau 2 regroupe les opioïdes faibles (codéine par exemple). Ils sont utilisés pour les douleurs d’intensité modérée à sévère, ou lorsque les antalgiques de niveau 1 n’ont pas été efficaces pour soulager la douleur ;
• le niveau 3 est constitué des opioïdes forts (morphine par exemple). Ces médicaments sont utilisés pour les douleurs intenses, ou lorsque les antalgiques de niveau 2 n’ont pas été efficaces pour soulager la douleur.

D’autres classes de médicaments sont également utilisées pour traiter certaines douleurs, comme les neuroleptiques ou les antidépresseurs pour les douleurs neuropathiques, ou encore les triptans pour les migraines.

Les autres réponses thérapeutiques

De nombreuses méthodes non-médicamenteuses peuvent aussi permettre de soulager la douleur, en particulier lorsqu’elle est chronique :

• les traitements physiques. Ils comprennent la kinésithérapie, les massages, la physiothérapie (application de chaud, de froid, ou de courant électrique), la balnothérapie, la rééducation posturale et gestuelle, etc. ;
• les traitements chirurgicaux. Ils comportent les traitements anesthésiologiques, les blocs anesthésiques et l’implantation de matériel de stimulation et de morphinothérapie ;
• la neurostimulation. C’est une technique consistant à appliquer sur la zone douloureuse un courant électrique de faible intensité, qui fait ressentir à la personne une sensation non douloureuse. Cette stimulation tactile superficielle ferme en effet la porte à la transmission de la douleur ;
• l’hypnose. Elle permet d’atténuer la sensation douloureuse en modifiant la perception que le patient a du monde extérieur.

La gestion de la douleur à l’hôpital

Les établissements de santé doivent se doter d’un comité de lutte contre la douleur (Clud), responsable de la mise en place d’une politique de gestion de la douleur. Par ailleurs, il existe des structures spécialisées pour le traitement de la douleur chronique rebelle dans certains hôpitaux.

Le rôle du comité de lutte contre la douleur (Clud)

Au sein de l’hôpital, le Clud définit la politique de prise en charge de la douleur et des soins palliatifs, qui doit figurer dans le projet d’établissement. Il coordonne entre les différents services toute action visant à mieux organiser la gestion de la douleur, et veille à la mise en œuvre de la politique qui a été déterminée. Il contribue à la formation professionnelle du personnel médical et soignant sur la douleur, et suscite le développement de plans d’amélioration de la qualité pour l’évaluation et le traitement de la douleur. Le Clud est également responsable de l’information des patients sur ce sujet.

Les consultations, unités et centres de traitement de la douleur

Il existe des structures spécialisées dans la prise en charge de la douleur chronique rebelle ayant un retentissement sur la vie quotidienne : les consultations, unités et centres de traitement de la douleur. Toutes ces structures ont une consultation, les unités étant en outre dotées de lits d’hospitalisation, tandis que les centres mènent également une activité d’enseignement et de recherche.

Des spécialistes de différentes disciplines interviennent dans ces structures, car les douleurs chroniques rebelles sont multifactorielles et nécessitent une approche pluridisciplinaire.

L’accès aux structures de traitement de la douleur s’effectue uniquement sur rendez-vous, et il n’est pas possible de venir consulter directement : il faut avoir été envoyé par son médecin traitant ou par un médecin spécialiste.

La liste de ces structures est disponible sur le site du centre national de ressources de lutte contre la douleur.

La prise en charge de la douleur au sein du CRTT

Les médecins du CRTT contribuent à la prise en charge de la douleur. Ils collaborent avec les médecins traitants pour adapter à chaque patient le meilleur traitement de la douleur.

La radiothérapie antalgique est une arme thérapeutique majeure dans la prise en charge des douleurs et permet le plus souvent de diminuer secondairement les doses d’antalgiques ;

En cas de douleurs rebelles les médecins du CRTT vous orienteront vers une consultation spécialisée au plus près de votre domicile en accord avec votre médecin traitant

Radiothérapie

Objectifs

La radiothérapie ne vise pas exclusivement l’effet antalgique, mais aussi la prévention des fractures et tassements vertébraux, la décompression médullaire en cas de contrindication à la décompression chirurgicale, l’amélioration de la mobilité et la reprise d’une certaine autonomie. En situation palliative, elle a pour objectif l’amélioration de la qualité de vie.

Mécanismes

Ils sont multiples : un effet anti-tumoral d’autant plus important que la tumeur primitive est radio-sensible, une inhibition de l’activité des ostéoclastes et une stimulation de celle des ostéoblastes, la réduction de la résorption osseuse, la diminution du risque fracturaire, l’effet antalgique spécifique.

Indications

Ce sont principalement les métastases osseuses, mais la radiothérapie peut concerner toute autre localisation douloureuse.

Radiothérapie antalgique des métastases osseuses

Trois modalités possibles : radiothérapie localisée, hémi-corporelle, métabolique.

Critères de Bates (1992)

Aide à la décision du traitement radiothérapique (irradiation externe exclusive) pour les métastases osseuses rachidiennes

Espérance de vie très courte

• Evolution lente
• Pas de compression franche sauf contrindication à la décompression chirurgicale
• Moelle cervicale haute indemne
• Atteinte de la queue de cheval
• Multiples niveaux
• Colonne vertébrale stable
• Histologies favorables : LMNH – myélome – sein – prostate

Contre-indications

Fracture pathologique (prendre un avis chirurgical), compression médullaire aiguë sauf contrindication à la décompression chirurgicale.

Radiothérapie localisée

	Champ d’irradiation : classiquement, tout le segment osseux atteint.
	Métastase osseuse rachidienne :
		la vertèbre métastatique incluant les apophyses transverses, et extension aux parties molles
		1 vertèbre sus et sous-jacente à la vertèbre atteinte
		2 vertèbres sus et sous-jacentes si épidurite
	Schémas d’irradiation : pas de consensus. Le schéma dépend de l’efficacité et de la tolérance des tissus sains, avec comme objectif premier le contrôle de la douleur.
	5 schémas d’irradiation selon l’OMS qui dépendent du contrôle de la maladie et de son pronostic :
		OMS 0-1 : 30 Gy en 10 fractions et 2 semaines
		OMS 2 : 20 Gy en 5 fractions et 5 jours
		Split course : 3 x 5 Gy en 3 jours, repos 1 semaine puis 5 x 3 Gy en 5 jours
		OMS 3-4 : 8 Gy en 1 fraction, si altération de l’état général ou paraplégie installée, ou visée antalgique
	Effet antalgique : parfois dans les 24 heures
	Optimisation de l’effet de l’irradiation avec le temps. Effet maximum quelques semaines après l’arrêt du traitement. Une aggravation transitoire est possible (effet « flare »)

Compression médullaire

C’est une urgence absolue. Elle est révélatrice de la métastase osseuse dans 8% des cas. La récupération neurologique dépend du délai de prise en charge. L’avis neurochirurgical doit être systématique après IRM (laminectomie décompressive). La corticothérapie à forte dose doit être systématique. Il y a deux modalités d’irradiation à proposer : radiothérapie post-opératoire, ou radiothérapie exclusive si atteinte de la queue de cheval ou contrindication à la décompression chirurgicale.

Radiothérapie antalgique des autres localisations

Les schémas d’irradiations sont les mêmes que celui des métastases osseuses. Le choix dépend du statut OMS et de l’état général du patient.

Radiothérapie hémicorporelle

Ce traitement, de moins en moins utilisé, nécessite une hospitalisation en raison du risque hématologique important.

Il s’applique à des lésions osseuses multiples et diffuses chez des patients avec un pronostic à court terme.

	Hémicorps supérieur : 6 Gy en 1 fraction
	Hémicorps inférieur : 8 Gy en 1 fraction
	Traitements associés :
		+ Hydratation IV
		+ Antinauséeux dont sétrons
		+ Corticoïdes
		± Antidiarrhéiques
	Intervalle entre les deux radiothérapies : 1 mois, selon la NFS
	Tolérance médiocre : toxicité digestive et hématologique (11% DC Salazar 1986).
	Résultats : efficacité > à 80 % (métastases osseuses) Effet antalgique dans les 24 h chez 25 % des patients, maintenu dans 75 % des cas jusqu’au décès.

Radiothérapie métabolique

Elle est indiquée pour les lésions multiples et qui fixent à la scintigraphie osseuse. Les radio-isotopes se fixent sur les sites osseux en activité métabolique en épargnant le tissu sain. La toxicité hématologique est constante, de 4 à 8 semaines après l’injection. La radiothérapie métabolique est contre-indiquée dans les localisations vertébrales avec atteinte du mur postérieur.

	Strontium 89 METASTRON® (analogue calcique)	QUADRAMET® (Samarium153 + Diphosphonate)
Caractéristiques physiques	Demi-vie = 50,5 jours β- exclusif	Demi-vie = 46,3 heures β- et γ
Caractéristiques biologiques	Elimination urinaire lente	Elimination urinaire rapide et importante (35 % de la dose administrée éliminée dans les urines au bout de 12 heures)
Indications	Prostate	Tous primitifs concernés Métastases multiples M. hyperfixantes à la scintigraphie osseuse M. douloureuses
Dispositions	Arrêt de toute médication calcique 2 semaines avant Hospitalisation non nécessaire Surveillance NFS 2ème – 8ème semaine	Surcharge hydrique avant l’injection 1 jour d’hospitalisation Recueil des urines sur les 6 premières heures Surveillance NFS 2ème – 8ème semaine
	ATTENTION AUX ASSOCIATIONS MYELOTOXIQUES
Résultats	25 % d’échecs 75 % de réponses (25 % RC – 50 % RP)
	Possible augmentation transitoire des douleurs +++
Effets : début max durée tot.	10 – 20 jours après injection à 6 semaines 6 mois (2 – 10)	1 semaine après injection à 4 semaines 16 semaines
Possibilité de répéter l’injection	Oui, après 3 mois	Oui, après 8 semaines
	Pas de limite au nombre des réinjections

La sexologie pratique

1-Place de la sexologie dans la médecine générale 

La santé sexuelle fait partie intégrante de la santé, du bien-être moral et physique et également de la qualité de vie dans leur ensemble. C’est un état de bien-être physique, émotionnel, mental et social en relation avec la sexualité, et non pas simplement l’absence de maladies, de dysfonctionnements ou d’infirmités.

Savoir aborder la sexualité permet au médecin à la fois de s’occuper de la santé de son patient, de repérer des violences, des troubles sexuels, de proposer des conseils de prévention des grossesses non désirées, et de dépister des prises de risques sexuels ….

La formation se déroulera sur deux journées, avec un audit sur l’abord de la sexualité par le médecin avant la formation. Seront abordés :

– Conduite à tenir devant un trouble du plaisir : anorgasmie – éjaculation précoce,

– Conduite à tenir devant une douleur sexuelle : vaginisme – dyspareunie,

– Conduite à tenir devant un trouble de l’excitation : dysfonction érectile – sécheresse vaginale,

– Conduite à tenir devant un trouble du désir,

– La place de chacun : généraliste, sexologue, analyste, thérapies cognitivo-comportementales.

2-Place du spécialiste dans la sexualité 

Pour tout patient, le spécialiste en sexologie doit diagnostiquer, explorer et prendre en charge une maladie ou traiter une anomalie à effet relationnel dans le couple.

3-Une sexualité épanouie

La perception de la sexualité épanouie se fait selon des critères comme :

-La performance

-La jouissance

-La tendresse

La sexualité épanoui est de transformer le désir en un plaisir et en motivation pour une énergie stable, positive et régénératrice. Ainsi, il s’agit de deux piliers importants, soit travailler sur la motivation et sur la communication dans le couple.

*Pour la motivation sexuelle, il y a :

+Le centre

+Le plaisir

+L’itinéraire

*Pour la communication sur la sexualité, il y a l’appui des verbes suivants :

++sentir

++dire

++parler

++partager

++questionner

++demander

++utiliser « Je »

4-Les pannes de la sexualité 

Les pannes de la sexualité ne sont pas un baromètre des sentiments des partenaires dans un couple, mais émanent de symptômes suite à des blocages liés à un trouble physique, une anomalie physiologique ou une intolérance au stress ou autre.

5-Le point G

Le point G ou point de Gräfenberg (noms donnés en hommage au gynécologue allemand Ernst Gräfenberg) est une zone érogène de la paroi antérieure du vagin, de forme bulbeuse et de moins d’un centimètre de diamètre, qui augmente de taille par la stimulation.

L’existence du point G ne fait pas l’objet d’un consensus dans la communauté scientifique. Les observations médicales à son sujet restent anecdotiques et les études de cas, faites sur la base d’un petit nombre de sujets, sont rarement soutenues par des études anatomiques et biochimiques.

Comme il n’existe pas actuellement d’étude ayant comparé et évalué l’importance relative des différentes possibilités de l’érogénéité du vagin et du point G, il est difficile de conclure. La seule certitude est que le vagin possède des zones, le plus souvent sur sa paroi antérieure, dont la stimulation tactile est intensément érogène et peut conduire à l’orgasme. L’hypothèse actuellement la plus crédible est que sa surface la plus sensible corresponde à la zone de contact avec la partie interne du clitoris.

Selon, une étude américaine récente, il existe deux points G celui de la partie antérieure et interne du clitoris et celui dans le cerveau. Le déclenchement du filtre d’amour ou du désir féminin se produit par une séduction interceptée par le cerveau.

6-L’infertilité en Tunisie 

Près d’un couple sur 10 consulte pour un problème d’infertilité en Tunisie. 10 à 15 % de couples consultent au moins une fois dans leur vie pour infertilité primaire ou secondaire. Les infertilités du couple sont, dans une même proportion (1/3), d’origine masculine, féminine et mixte, et sont la cause de 22,7 % de divorce en Tunisie.

L’infertilité a été de tout temps considérée comme une malédiction. Souvent associée à une pathologie exclusivement féminine, l’infertilité a toujours nourri les stéréotypes, les faux-fuyants et les tabous. Des déesses incarnant la fertilité, l’amour et la beauté, l’histoire humaine en a connu plusieurs. Ashtart chez les perses, El Uzza en Arabie préislamique, Demeter en Grèce…la femme a toujours dégagé dans l’imaginaire collectif cette force protectrice, garante de la perpétuation de l’espèce. Dans la religion musulmane, la fertilité est tout aussi associée à la descendance d’Eve. Le prophète Mohamed recommandait aux musulmans : « Epousez les femmes affectueuses et fertiles, car je rivaliserai de votre nombre », rapporte un hadith. Selon la tradition, « Abraham, père du monothéisme, a délaissé sa femme Sarra alors stérile, et s’est tourné vers Hajer, sa servante, pour avoir son premier enfant, Ismaïl, à l’âge de 93 ans ».

Par exemple dans le gouvernorat de Sousse : en 2008, on comptait 85000 couples en âge de procréation, 16000 couples ayant un désir de grossesse (22,5%) dont 1700 ont consulté pour infertilité. Quelque 1500 couples, soit 88 %, sont inscrits pour une technique d’assistance médicale à la procréation.

Dans la région du centre (Sousse, Monastir et Mahdia), sur les 2500 couples qui viennent demander de l’aide, 2000 font l’objet d’une Procréation Médicalement Assistée (PMA).

Pr Saâd s’est attardé sur l’infertilité masculine, faisant constater, la diminution de la qualité du sperme (baisse de la concentration des spermatozoïdes, et de leur mobilité) au cours des cinquante dernières années en Tunisie. Cette qualité a chuté de moitié passant de 113 M/ ml en 1944 à 66 M/ml en 1990. En 2008, sur 2539 spermogrammes effectués à Sousse sur des hommes, seuls 5 % sont normaux.

« 60 millions de spermatozoïdes, c’est bon. Nous sommes dans les normes de l’OMS ».En Tunisie, on ne peut comparer la qualité de sperme d’hommes féconds, entre différentes périodes de temps, parce qu’on n’a pas de donneurs de spermes. Le don du sperme est interdit par la religion et par la loi. La comparaison se fait entre ceux qui viennent consulter, se disant incapable, lui ou quiconque, de prévoir de quoi demain sera fait ? Il a répondu en ces termes à l’appréhension qui s’est emparée de la salle, quant aux menaces qui pèsent sur l’espèce tunisienne : « On ne peut pas savoir comment ça va évoluer. Est-ce qu’il va y avoir une stabilité ? »

On a toujours pensé que l’infertilité est d’origine génétique. Probablement pas. La génétique n’a pas changé, ce qui a changé c’est l’environnement ».
En effet, les perturbations observées l’ont été chez des populations éloignées où la consanguinité n’est pas de mise. C’est plutôt l’influence de l’environnement qu’il faut incriminer. Les matières disséminées dans notre environnement portent un coup dur à notre système hormonal. Dont les phtalates, une substance très utilisée dans les produits en plastique mou, les pesticides, les hormones en particulier les oestrogènes, les phytoestrogènes, et le tabac.

Le tabac demeure le premier facteur de stérilité chez les hommes. Viennent ensuite les maladies infectieuses, les infections sexuellement transmissibles, le diabète, l’obésité et la sédentarité. La femme est, elle, beaucoup plus vulnérable et beaucoup plus addictive au tabac.

Le tabac augmente le taux des cancers du sein, et des organes génitaux (ovaires, utérus), aggrave l’ostéoporose. Par ailleurs, 40 % des femmes enceintes fument avant la grossesse et 25 % continuent à fumer pendant la grossesse. Une femme qui fume met 2 fois plus de temps pour concevoir qu’une non fumeuse. La cigarette augmente la souffrance fœtale. Le tabagisme passif est aussi dangereux pour la femme enceinte et prédispose à la mort subite du nourrisson, ou à la naissance de nourrisson avec la malformation de bec de lièvre. Reste une révélation qui va encourager les futures mamans désireuses de choisir le sexe de leur bébé ; de délaisser ou de se mettre à la cigarette : les femmes qui fument ont plus tendance à avoir des filles.

L’âge est également un facteur déterminant. La fertilité de la femme diminue nettement à partir de 35 ans, et s’estompe vers l’âge de 50 ans. Car, les stocks ovocytaires ne se renouvellent pas. La qualité des ovocytes diminue avec l’âge et engendre plus souvent des embryons avec anomalies chromosomiques. Quant à l’homme, sa fertilité diminue à partir de 50 ans, avec l’altération des caractéristiques du spermogramme et l’augmentation de la fragmentation de l’ADN des spermatozoïdes.

La stérilité s’explique également par des facteurs démographiques et sociaux, notamment le recul de l’âge au premier mariage, le célibat des femmes, la facilité du divorce et la disponibilité de contraceptifs de plus en plus efficaces, discrets et peu coûteux, comme l’a souligné Mahmoud Seklani, démographe.

L’infertilité est donc « un vrai problème de santé publique. Elle touche autant l’homme que la femme. Beaucoup de couples ne perdent pas, toutefois, espoir d’être parents un jour, en ayant recours à la Procréation Médicalement Assistée. Entre 1500 et 2000 opérations de fécondation in vitro (FIV) sont effectuées chaque année dans les hôpitaux publics et les laboratoires privés en Tunisie. Mais, la chance de réussite demeure modeste, entre 15 et 25 %. La CNAM prend en charge trois tentatives.

L’infertilité est considérée  une rupture de la filiation, parfois une castration ou encore une blessure narcissique. Le regard des autres via l’infertilité n’est pas tendre, il est souvent vécu comme une intrusion pour le couple souffrant. Ainsi le regard de l’entourage et de la société doit changer et incorporer le tact, la compréhension, la compassion et l’accompagnement. Avoir un enfant est une question de couple.

7-Les procédures du recours au PMA

1- Consultation-diagnostic- annonce.

2-Exploration – identification des causes.

3-Traitement, protocole et résultat.